女子整形意外毁容 保险公司拒赔整形费用

　　分析人士称，因意外伤害导致脸部严重损伤而必须的手术治疗，不同于免责条款中美容性质的外科手术，不能免责。同样，因治疗确需使用标准以外的药品，保险公司同样应该赔付。

　　事件回放意外毁容需整形治疗保险公司拒赔意外险

　　据王女生介绍，工厂在一家外资保险公司为员工购买了团体意外险。2011年11月1日下午，工厂停电放假，员工小郭(化名)随同事到附近的河道游玩，不慎脸部摔成重伤。情急之下，工厂管理人员张林(化名)送小郭到石井医院，但由于伤势过重，转送到。

　　当晚6时许，陆总医院何主任诊断小郭伤势为右侧鼻唇沟、额部及头部皮肤撕脱伤，急需动手术，否则撕脱肌肉将坏死，便安排到整形美容科做清创缝合手术。术后，小郭留院观察一晚。除手术外加上几次诊，各种费用共13649.3元。

　　事后，王女士到保险公司申请报销，受伤保额最高5000元，但保险公司只赔偿210.9元，原因是单据显示复诊用药为社保自费药且进行整形美容、激光治疗，属于合同责任免除范围，所以拒赔。

　　消费者既投保了意外保险意外受伤就得报销

　　“我们从头到尾都不知道做这个手术保险是不赔的。”王女士告诉记者，当时刚出意外报案时，保险公司代理人万华告知，只要是正规甲级医院治疗就可以理赔，却没说整形科手术或进口药品不赔。保险代理人尚不留意，作为普通消费者，又如何知晓其中门道?

　　王女士抱怨，保险公司明知是意外受伤，理赔时却以整形手术及非医保药拒赔，一点商量的余地都没。“买了意外险，意外受伤后总得治好吧?小郭才19岁，如果去普通外科，脸上留下疤痕，人生就几乎毁了，对他多不公平。”王女士说，买意外险就是为了一旦发生意外时有个保障，但买了都没保障，那买与不买还有何区别。

${FDPageBreak}

　　律师观点必须的手术治疗及用药保险公司不能免责

　　广东保险律师网首席律师刘健一认为，因意外伤害导致脸部严重伤害而必须的手术治疗，不同于免责条款中美容性质的外科整形手术，按照保险的近因原则，其医疗费用完全是因为意外伤害而产生，理应属于意外伤害险的保险责任范围。对于非医保用药问题，其实并非超出医保范围的用药就一律不赔，如果因治疗确需使用标准以外的药品，保险公司同样应该赔付。

　　，按照《保险法》的规定，保险公司在订立合应当就免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容作出明确说明，未做注意提示和明确说明的效。本案中，如保险公司未告知投保人整形科手术费或进口药品费不赔，那么，该免责条款不产生效力。

　　保险公司只可报销合理费用整形费用不给报销

　　代理人万华表示，这确实是意外，不过没想到进了整形美容科，费用高达13649.3元，但除了210.9元是社保药之外，其他都是进口药，仅手术一项收费就达8200元，而且只注明整形美容治疗补充收费，没有明细项。

　　万华还说，他为此去医院做调查，并让客户去医院开了证明，写好申请，希望公司特批，但没批复。因为，保险合同上明文规定对整形相关的手术费、非社保药费一律不给报销。作为客户的代理人，在为难的，也深感内疚。

　　据同业人士透露，保险公司只报销合理的、必要的费用。但像小郭那样写着“整形美容”字样，是不能报销的。该人士表示，商业保险报销的也是医保范围内的药品，但商业保险还能报销一些非医保项目，如手术费、床位费、挂号费、护理费等。不过，目前有些险种可以报销60%进口药费用，也有只补贴100元非医保药费用。，保障范围越大，保费就越高，主要看消费者如何选择。

　　医生建议可报销与自费差别大 患者须根据所需而定

　　随后，记者也咨询了医学界相关人士。据整形美容科罗盛康教授告知，医疗保险只是基础医疗，在急诊科缝合，是属于医保内的普通外科，可以报销;但整形外科属于美容范畴，是需要自费的。两者区别是，普通外科缝合治疗费用较低，但脸上会留下非常明显的疤痕，整形外科则费用高，但效果很美观。所以，患者必须要根据自己的承受范围及需求考虑清楚。

　　也就是说，脸部重伤的小郭面临两难选择，要么进普通外科进行基础治疗，脸上留下疤痕，这可找医保或保险公司报销;要么进整形外科进行美容治疗，保住自己的面子，但医保和保险公司对这部份的治疗费用拒付，要自己掏腰包。