背阔肌肌皮瓣转移乳房再造术

 　背阔肌肌皮瓣转移行乳房再造一直是乳房再造的常用方法之一。主要优点是一次手术即能提供带血管的肌肉和皮肤再造乳房。其缺点包括产生新的胸部瘢痕和背部供区瘢痕，同时从背部转移的自体组织量往往不够，多需要肌皮瓣下植入假体。

　　皮瓣解剖和术前设计背阔

　　肌起自下胸椎、腰椎、骶椎和髂嵴，大而扁平的肌腹集中成扁平肌腱附着于肱骨小结节。肩胛下动脉起源于腋动脉，发出旋肩胛动脉后，其终末支形成胸背动脉。位于腋后部的胸背动脉在进入背阔肌的前缘之前分出1～2支前锯肌支。胸背动脉有胸背静脉和胸背神经伴行。

　　由于胸背血管神经可能在腋窝淋巴结清扫过程中损伤，延期再造的患者术前必须仔细检查背阔肌是否有失神经支配，如果胸背神经被切断，肌肉将发生萎缩，肌皮瓣的体积缩小，如果应用，组织量往往不足。有时虽然胸背动脉被结扎，但是通过前锯肌支的侧支反流仍然能够使皮瓣成活。

　　设计背阔肌肌皮瓣的第一步是确定皮肤岛在胸部的位置。在背阔肌再造乳房方法开展的早期，采用切除原有乳房切除术后的瘢痕，将皮肤岛移植在缺损部位的方法。然而，临床实践证明，在大多数病例，如果皮肤岛位于乳房的下外象限，其下缘在乳房下皱襞时，形成的乳房外形最好。但这种方法仅适用于原有乳房切除术瘢痕增生不明显，保留瘢痕不影响皮瓣血运，且对再造的乳房外形影响不大时。一期再造的患者的手术切口设计则需与切除乳房病灶的普通外科医师讨论协商。

　　皮肤岛在背部的位置的确定由两个因素决定：①胸部再造乳房的需要;②患者对背部瘢痕位置的选择。根治性乳房切除术后再造，胸部上方需要肌肉，而下方需要皮肤岛。因此，皮肤岛设计时其上部携带的肌肉比较多。改良的根治性乳房切除术后再造，胸部均需要将皮肤岛和肌肉置于下方，皮肤岛在背部低位斜行设计。同时需要考虑患者的意愿，比较高的横向背部瘢痕可以用胸罩带遮盖，而比较低的斜行瘢痕可以用背部开口低的泳装或晚礼服遮盖。